2月27日，由中國人壽再保險有限責任公司(簡稱“中再壽險”)、上海鎂信健康科技集團股份有限公司(簡稱“鎂信健康”)、波士頓咨詢公司(簡稱“BCG”)聯合編寫，由南開大學-鎂信健康精算科技實驗室提供學術支持，共同研究形成的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》(簡稱“白皮書”)正式發(fā)布，多家保險公司和藥企相關領導出席發(fā)布會。

　　黨的二十屆三中全會提出，在發(fā)展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務。隨著我國經濟社會快速發(fā)展，人民群眾對健康的需求日益增長，對高質量醫(yī)療服務的期盼也更加迫切，創(chuàng)新藥械的廣泛應用，為一些傳統治療手段難以攻克的復雜疾病提供了新的解決方案，提升了整體治療效果，為保障人民健康提供了有力支撐。增加創(chuàng)新藥械的可及性、促進醫(yī)療資源的公平分配，需要在支付端思考如何提升患者支付能力并切實減輕患者用藥負擔，通過多方多種形式共擔費用，確保不同經濟水平的患者都能獲得必要的治療，這對提升人民健康水平至關重要。在此背景下，以創(chuàng)新藥械多元支付機制為抓手，完善多層次醫(yī)療保障體系，對保障人民健康、促進共同富裕具有重要意義。

　　此次白皮書編寫過程中，產學結合均衡緊密，研究框架體現系統觀念，從界定創(chuàng)新藥械多元支付機制的定義出發(fā)，系統分析了國外經驗、政策發(fā)展脈絡、國內創(chuàng)新藥械多元支付機制的現狀和挑戰(zhàn)，以期客觀反映當前創(chuàng)新藥械支付體系面臨的結構性挑戰(zhàn)，進而對商業(yè)健康保險參與創(chuàng)新藥械多元支付機制的中國路徑建言獻策，為創(chuàng)新藥械多元支付機制的理論研究和實踐應用提供全面性視角。

　　一、白皮書主要觀點結論速覽

　　(1)多元支付在創(chuàng)新藥械領域扮演不可或缺的角色

　　隨著醫(yī)療技術的革新，創(chuàng)新藥械的涌現為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段，填補了醫(yī)療空白，但由于高昂的研發(fā)投入，其使用價格昂貴，單純依靠患者個人自付，極易發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”(Catastrophic Health Expenditure)。

　　為了讓更多患者能夠使用創(chuàng)新藥械，必須構建針對創(chuàng)新藥械的多元支付機制，即需要存在不同的支付主體(個人、基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、互助、慈善捐贈等)，不同主體依據各自的經營特征，以不同形式共同為患者分攤創(chuàng)新藥械費用，降低患者的自費負擔。白皮書認為，商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥多元支付中，是除基本醫(yī)療保險之外最重要的支付主體，因為商業(yè)保險具備保障杠桿，可以用小額保費撬動大額保障，相比慈善、互助等具備更強的支付確定性。

　　(2)國際經驗揭示三大核心規(guī)律：商保擔當主力、風險共擔機制、目錄橋梁作用

　　白皮書通過對美國、德國、英國、日本四大市場的橫向對比，提煉出三大核心規(guī)律：其一，除社會保險(保障)外，商業(yè)健康保險均是各個市場創(chuàng)新藥械多元支付方中最主要的支付主體，這主要是因為其在支付效率上較其他支付方有獨特優(yōu)勢;其二，在商保支付中，創(chuàng)新藥械產業(yè)深度協同保險行業(yè)構建風險共擔機制，提升商保支付體系的效率和可持續(xù)性;其三，商保目錄是連接保險行業(yè)和藥企的重要紐帶，是促成藥企參與風險共擔的抓手。

　　(3)創(chuàng)新藥市場規(guī)模快速增長，市場規(guī)模十年后預計超萬億

　　我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模持續(xù)擴大，2024年估算金額達到1,620億元，同比增長16%，其中，醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比44%;個人現金支付約786億元，占比49%;商業(yè)健康保險支出約124億元，占比7.7%。

　　如果保持近年的增長勢頭，到2035年我國醫(yī)藥市場規(guī)模將超過3.4萬億元，隨著創(chuàng)新藥械的不斷獲批、集采仿制藥替代等因素，假設創(chuàng)新藥械占醫(yī)藥市場規(guī)模的比例在未來十年不斷提升達到30%左右，則2035年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達到1萬億元。參考美國、日本等成熟藥械市場中患者對醫(yī)療服務的自費占比，假設我國個人自費支出占比進一步下降至20%;在醫(yī)保仍以“?；?rdquo;為定位且存量有限的背景下，醫(yī)保未來對創(chuàng)新藥械支付增速保持2023-2024年的增速水平不變，則到2035年，創(chuàng)新藥械銷售額中醫(yī)保支付占比將為36%，則商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的支付占比需達到44%，約為4,400億元。白皮書認為，對于臨床價值高、處于其銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險應在未來成為其最大支付方。

　　(4)商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械支付持續(xù)增長，支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的多層次商業(yè)醫(yī)療險保障格局形成

　　我國商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障進行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療保險，以及重疾險、帶病體特病特藥保險等產品在內的完善的產品保障框架，其中惠民保、百萬醫(yī)療險通過特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥，支付規(guī)模合計約45億元，占比達37%;重疾險為創(chuàng)新藥械提供間接支付，支付規(guī)模約58億元，占比約47%;企業(yè)補充醫(yī)療險在門急診及住院責任中也為少量創(chuàng)新藥械提供保障，支付規(guī)模合計約10億元，占比約8%;高端醫(yī)療險通常不加限定的對所有醫(yī)療費用提供保障，對創(chuàng)新藥械支付規(guī)模合計約1億元，占比約1%;帶病體特病特藥保險面向特定患病群體，探索患者、保司及藥企共擔風險的支付模式，進一步降低患者對創(chuàng)新藥械的自費負擔，支付規(guī)模約9.6億元，占比約8%。商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障初成體系，可以根據消費者保障需求和支付意愿提供不同層次的服務保障。

　　(5)六大維度為商業(yè)健康保險參與多元支付機制建言獻策

　　為了助力推進創(chuàng)新藥械多元支付機制的發(fā)展，達到2035年預期目標，白皮書結合國際經驗從六大維度提出中國化解決方案。

　　第一，提升商業(yè)健康保險覆蓋面。多渠道籌資是擴大商業(yè)健康保險保費規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康保險發(fā)揮支付能力的前提。建議進一步從社會宣傳教育、團體購買、個人稅收政策等方面加強購買商業(yè)健康保險的政策支持。

　　第二，加強產品創(chuàng)新。升級現有商業(yè)健康保險產品的責任，進一步提升普惠健康險對創(chuàng)新藥械的覆蓋程度，重點關注帶病體特病特藥保險、門診慢病保險、中端醫(yī)療險等增量市場的產品研發(fā)和供給。

　　第三，提升產品標準化。通過規(guī)范化流程形成行業(yè)統一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商業(yè)健康保險藥品目錄，降低消費者的決策成本，為醫(yī)藥醫(yī)療產業(yè)和商業(yè)保險融合搭建合作橋梁。

　　第四，完善服務銜接。建議從商保診療共識、藥品考核、處方流轉、藥品供應、一站式結算平臺等角度加強創(chuàng)新藥械資源的臨床應用和可及性支持。

　　第五，AI賦能服務運營。探索AI技術在輔助營銷策略、產品創(chuàng)新與定價、核保核賠優(yōu)化、風險評估及客戶服務全流程的應用模式，以提升保險機構的競爭力，降低運營成本。

　　第六，加強產業(yè)融合。積極探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，通過引入藥企風險共擔進一步提升商業(yè)醫(yī)療險對創(chuàng)新藥械的支付效率，促進醫(yī)藥與保險行業(yè)的良性發(fā)展。

　　二、建立行業(yè)統一的商業(yè)健康保險藥品目錄是保險行業(yè)規(guī)范發(fā)展的必要舉措

　　為了能夠讓客戶享有更廣泛的用藥選擇權，實現商業(yè)健康保險市場標準化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展，商業(yè)健康保險藥品目錄體系的建設將成為保險行業(yè)一項重要且緊迫的任務。建立科學完善的目錄體系、將更多藥品納入保障范圍、明確各類保險產品的藥品目錄范圍，藥品目錄體系應堅持全覆蓋、多層次的原則。

　　第一，全覆蓋是指，商業(yè)健康保險藥品目錄有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，實現全面覆蓋且充分滿足商?？蛻魧ζ放扑?、創(chuàng)新藥的使用需求。

　　第二，多層次是指，由于不同群體的醫(yī)療需求不同，在醫(yī)療保障上的支付意愿存在差異，目前商業(yè)醫(yī)療險形成了層次分明的產品體系，因此商業(yè)健康保險藥品目錄也應分層構建以匹配不同客群需求和產品層級。目前，保險行業(yè)已經形成包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險、境外醫(yī)療險在內的層次分明、梯度完善的保障體系，商業(yè)健康保險藥品目錄應與上述險種分別對應，形成A、B、C、D、E等五個目錄層級。

　　商業(yè)健康保險藥品目錄管理應是一個動態(tài)調整的系統性工作。未來，此目錄體系也將根據市場運行情況，不斷深入細化，依據保障期限、險種類別、特定病種進行分類，甚至細化至醫(yī)療網絡、地域差異等維度，并逐步將范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復護理、健康管理等領域，以適應和匹配不同地區(qū)消費者的醫(yī)療資源需求，助力構建更加靈活、可持續(xù)的商業(yè)健康保險體系。

　　商業(yè)健康保險擴大對創(chuàng)新藥械支付，需要體系化推進，任何單一舉措很難改變現有支付格局，需要整個社會層面的共同努力，在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，構建創(chuàng)新藥械的多元支付機制對患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統及社會的價值巨大。希望白皮書的研究可以有助于我國創(chuàng)新藥械多元支付機制進一步優(yōu)化，最終實現助力健康中國建設邁向新臺階。