圖：明愛醫(yī)院醫(yī)療事故，院方交代事件。\大公報記者易曉彤?dāng)z

　　明愛醫(yī)院發(fā)生“餵錯餐”醫(yī)療事故事件，75歲男病人需進(jìn)食流質(zhì)或糊狀的“軟狀食物”，醫(yī)生在病歷注明“DAT”，即“病人能吃什么就給什么”，但護(hù)士誤以為可吃正常餐，男病人于本周一被喂食正常餐后鯁喉，搶救后情況持續(xù)轉(zhuǎn)差，一個半小時后死亡。院方昨日公布事件，相信涉及醫(yī)護(hù)溝通出問題。院方向家屬致歉，成立根源分析委員會，八星期內(nèi)完成調(diào)查。

　　有立法會議員關(guān)注事件是否與護(hù)士人手不足、未有時間翻查病人進(jìn)食紀(jì)錄有關(guān)，并建議檢視病人飲食指示的書寫準(zhǔn)則，作出更清晰仔細(xì)的指示。

　　大公報記者 易曉彤

　　該名男病人有高血壓及認(rèn)知障礙癥病史，上月起由吃碎餐，改為吃糊餐。他于上周五（2月28日）因腹部脹痛及無法排便，被送入明愛醫(yī)院，治療后情況好轉(zhuǎn)，醫(yī)生評估可進(jìn)食“流質(zhì)飲食”。事發(fā)于本周一（3月3日），醫(yī)生再評估后，在病歷寫上DAT（Diet As Tolerated），即可進(jìn)食平時可進(jìn)食的食物。

　　成立委員會 八周內(nèi)完成調(diào)查

　　明愛醫(yī)院行政總監(jiān)關(guān)慧敏昨日表示，護(hù)士和醫(yī)生溝通出問題，誤以為指示是病人可進(jìn)食正常餐。一名有四年年資的護(hù)士發(fā)出餵餐指引，午餐時段，一名五年級護(hù)士學(xué)生向該病人喂食正餐，包括米飯、切碎的肉和菜，病人有咀嚼及吞嚥，但其后咳嗽，心臟驟停。醫(yī)護(hù)進(jìn)行急救，但病人情況持續(xù)惡化，當(dāng)日下午約一時半離世。注冊護(hù)士與護(hù)士學(xué)生目前休假（詳見表）。

　　關(guān)慧敏說，該名注冊護(hù)士并非首次照顧該病人。被問到醫(yī)生寫醫(yī)囑時，有否列明病人可進(jìn)食餐單，她說醫(yī)生巡房時，護(hù)士會在旁，醫(yī)護(hù)會討論病人的治療計劃，包括膳食，認(rèn)為今次屬個別例子，將通過根源調(diào)查檢視每個環(huán)節(jié)。

　　九龍西醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)總監(jiān)羅振邦表示，“DAT”屬病房常用詞，已沿用40至50年，強調(diào)并非指令有問題，而是同事間如何理解。病人入院后情況隨時有變化，醫(yī)療團(tuán)隊需妥善溝通，因應(yīng)病人體質(zhì)調(diào)節(jié)膳食安排，并非只參考排板上的字眼。

　　醫(yī)管局病人安全及風(fēng)險管理總行政經(jīng)理張偉文稱，事后已提醒前線醫(yī)護(hù)要清楚交接，確保明白治療安排和其他臨床資訊，覆核病人膳食安排，喂食過程要持續(xù)監(jiān)察及評估病人情況。

　　立法會議員陳凱欣向《大公報》表示，護(hù)士人手短缺，容易導(dǎo)致部分工作未能把關(guān)，就事件涉及對“DAT”術(shù)語的理解有落差，護(hù)士或未有時間留意到病人已轉(zhuǎn)食軟餐，她認(rèn)為應(yīng)檢視“DAT”需演繹得更細(xì)致，雖然這術(shù)語已沿用多年，但“以往無問題出現(xiàn)，不代表現(xiàn)時沒有問題”，她舉例醫(yī)生可在“DAT”后多寫幾個字，說明可吃何種餐，或在床頭板寫明病人的飲食習(xí)慣。

　　陳凱欣說，醫(yī)管局需公布事發(fā)時的護(hù)士、護(hù)士學(xué)生及照顧病人數(shù)目，“他們編配人手是否有異常低，比例是否是可接受范圍？”她認(rèn)為需待完成調(diào)查，再評論是否涉及管理層錯失。

　　醫(yī)療衛(wèi)生界立法會議員林哲玄認(rèn)為事件罕見，長遠(yuǎn)可檢視飲食指示的字眼能否寫得更仔細(xì)，例如寫明病人可進(jìn)食的食物硬度等。他說國際間有指引，不同食物軟硬程度的等級，認(rèn)為可檢視能否沿用這類準(zhǔn)則。他認(rèn)為今次事件似乎涉及前線人員之間的溝通問題，這方面或要再加強改善。